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各種ダウンロード
【保険医療機関・保険薬局関係】
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光ディスク等を用いた費用の請求に係る確認試験依頼書 | |
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光ディスク等を用いた費用の請求に関する届出 | |
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光ディスク等送付書 |
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電子情報処理組織の使用による費用の請求に係る確認試験依頼書 | |
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電子情報処理組織の使用による費用の請求に関する届出 | |
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診療報酬明細書（福祉医療費請求書）の返戻依頼 | |
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再審査申出書 | |
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福祉医療費総括表 | |
【請求省令改正に係る様式等】
| ダウンロードファイル | ファイル名 |
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請求省令改正に係るパンフレット |
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請求省令附則第五条による免除届出書（様式第１号） |
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請求省令第六条第二項又は第三項による免除（非該当）届出書 （様式第２号） |
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請求省令附則第四条第二項による猶予届出書（様式第３号） |
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医請求省令附則第四条第五項による猶予届出書（様式第４号） |
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請求省令第七条第一項による書面による請求の開始届出書（様式第５号） |
【介護保険関係】
| ダウンロードファイル | ファイル名 | |
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介護給付費明細書・FD送付書 |
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介護サービスに関する苦情申立書 |
【その他】
| ダウンロードファイル | ファイル名 |
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健康機材借用申請書 |
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交通事故にあった場合の提出書類 (1) 第三者行為被害届 (2) 事故発生状況報告書 (3) 念書 (4) 誓約書等 |
